EXERCICI FÍSIC I EMBARÀS

ACTUALITZAT 28/05/19

Fa unes dècades l’activitat física no es recomanava per a les dones embarassades. Actualment, s'estén que l'embarassada no està malalta i, per tant, si no hi ha alguna contraindicació clara, aquesta recomanació no té cap tipus de recolzament científic. De fet, la Societat Canadenca de Fisología de l'Exercici recomana que en cap cas s'hauria de recomanar el repòs absolut i sí un mínim d'activitat física per a una dona embarassada. A més, de manera clara i com comentarem a continuació, s’han vist amplis beneficis de continuar o d'incloure la pràctica d’exercici físic durant l'embaràs. A pesar d’açò, hem d’atendre a unes consideracions i unes pautes específiques per a aquest tipus de població per a què siga efectiu, i sobretot per a què no siga  contraproduent.

 En primer lloc, hem de valorar els factors de risc, situacions en les quals no deuríem recomanar activitat física (a instàncies d’un@ ginecòleg@ i/o matrona). Aquests serien:

• Edat menor a 15 anys.
• Edat major de 35 anys.
• Pes menor a 45 kg.
• Obesitat.
• Alçada menor a 160 cm.
• Grup sanguini negatiu de la mare i el bebé en el segon embaràs (encara que a dia de hui està tot bastant solucionat).
• Infermetats de la mare (infermetats glàndula tiroides, diabetes, hipertensió, infermetats respiratòries...).
• Part prematur anterior.

A més, es recomanaria primer de tot el permís de personal mèdic i establir la categoria de l’embarassada en a) amb patologia, b) sedentària o c) activa o atleta. Posteriorment, es realitzaria una valoració inicial (preferiblement per un@ fisioterapeuta especialitzada), i a partir de qüestionaris específics com el PARMedX (si no és atleta) o en laboratori (si és atleta). En acabant, hauríem de dissenyar un programa seguint les recomanacions mínimes i precaucions mantenint rutines habituals d’exercici, tenint en compte les senyals d’alarma (Mata et al., 2010), més avall comentades. Així que, considerant-se que en dones sanes amb un mínim d’acondicionament físic que realitzen exercici moderat no es té un risc inicial per al fetus, en aquest cas, recomanaríem activitat física per molts beneficis, entre els que destaquen:

• Redueix l’aparició de varices.
• Tensió arterial més controlada.
• Millora to muscular.
• Redueix problemes d’esquena (sobretot atenuant la hiperlordosis).
• Control del pes (més de 12-15 kg podria ser negatiu).
• Afavoreix la recuperació postpart.
• Augment del benestar psicològic.
• Protegeix de la diabetes gestional.
• Disminueix dolor del part i augmenta la tolerància al part i redueix el risc de cesària.
• Bebés més sans.
• Beneficis en el fetus com major desenvolupament psicomotor o tenen millor perfil d’humor.
• Llet materna de major qualotat (més "antiinflamatòria" i menys "proinflamatòria" que les d'aquelles que no practiquen exercici físic).

Però, aquesta exercici físic, com hem avançat, ha de tindre unes premisses per a què aquestos beneficis es complisquen i no tinguen efectes contraproduents. Alguns riscos serien el passar-se’n amb una excessiva pràctica d’exercici física provocant una possible hipertèrmia (temperatura rectal per dalt de 38ºC), hipòxia (dèficit d'oxigen per al bebé) i la manca de nutrients fonamentals (hidrats de carboni, proteïnes...). Tot açò té un risc mínim si complim els paràmetres que nombrarem a continuació.

A més a més, i abans de passar a les recomanacions d'exerici, hem de tindre en compte que hi ha grans canvis a l’embaràs que hem d’atendre a l’hora de prescriure activitat física, destacant els següents:

• Canvis hormonals, que fonamentalment provoquen modificacions en altres sistemes, com ara vorem.
• A nivell anatòmic: 1) Augment de pes (sent preocupant menys de 9 i més de 14 kg), pel que és important cuidar el pes. Per açò, i degut a la distribució de la massa, canvia el centre de gravetat cap a la port posterior, cap als talons (sobretot al final del segon i tot el tercer trimestre), i fa que les dones siguen més insegures i menys hàbils en activitats que requereixen equilibri i coordinació, així que el risc de caiguda augmentaria. 2) Augment del pit i una rotació anterior de la pelvis que, entre d’altres, produeix una hiperlordosis lumbar i cifosis toràcica compensatòria. També, açò pot causar que el 67% de les embarassades manifesten dolor lumbar durant la nit el segon trimestre d’embaràs. De fet, una embarassada estaria amb una anterversió de la pelvis en acabar l'embaràs d'uns 16º (el que "desajusta" el cos). 3) Estirament i allargament dels músculs abdominals, amb un risc d'una diàstasi abdominal (que es tindrà igualment, però seria més controlable) excessiva. 4) Hiperlaxitud (augment d’amplitud articular per lligaments més “fruixos”, positiu per al part, no tant en l’exercici), provocats fonamentalment per canvis hormonals. 5) Al tercer trimestre, es pot produir una rotació del tronc cap a la dreta.
• A nivell fisiològic: 1) Augment de la freqüència cardíaca (7-8 pulsacions) en les primeres setmanes fins 15-20 a la setmana i el volum sistòlic, provocant un augment de gast cardíac del 30 al 50%, que fa que augmente la tensió arterial (que el convertiria un embaràs de risc), sobretot els dos primers mesos. 2)Dificulta el retorn venós que fomenta l’aparició de varices. 3) La respiració canvia, fent-se més ràpida i profunda. 4) I lògicament, el metabolisme basal augmenta al voltant d’un 15% (ingeriríem sobre unes 300 kcal més al dia en els dos primers trimestres i un poc més a l’últim, que podria augmentar si practiquem activitat física).
• A nivell psicològic: 1) El primer trimestre, l’embarassada sol sentir-se decebuda per falta de manifestacions de la relació mare-bebé, a l’igual que nervis i fatiga per orinar més del compte, repulsa a alguns olors o al café, dolor dels sens o salivació augmentada. 2) Al segon trimestre, a nivell psicològic es millora sobre tot per la comunicació mare-bebé, sent el trimestre psicològicament més estable. 3) Al tercer trimestre, tornem a empitjorar a nivell psicològic per fatiga i sensació de cansament, i sobretot per ansietat per la vinguda del part.

Una vegada vist un poc les etapes, riscos, beneficis i problemàtiques, anem a veure les recomanacions generals d’exercici físic per a la dona embarassada. No obstant, clarament açò està sotmés a una individualització, donat que cada persona té un historial d'activitat, pot haver tingut o no embarassos anteriors, tipus d'activitat que practiva... En tot cas, i de manera general, es podrien establir els següents paràmetres:

• Freqüència: 3 dies a la setmana, intentant un dia de descans entre els dies d’activitat (2-3 el primer trimestre, 2 a 4 i 5 per entrenades el segon, i 2-3 el tercer).
• Duració: la duració total podria anar de 10-20 en sedentàries a 45 a 60 minuts en entrenades (sempre en progressió), tenint en compte que no hi haja més de 15 minuts de duració ininterrompuda, descans el qual podríem aprofitar per a mesurar la freqüència cardíaca i la temperatura corporal que no serà superior a 38ºC (per prevenir hipòxia i hipertèrmia). Si l’exercici és cardiovascular, en sedentàries, es recomanaria de 10-20 minuts el primer trimestre, de 20 a 30 el segon i 30 el tercer. Molta cura amb la vestimenta, hidratació o estrés tèrmic, a l'igual que prohibit ixir en dejú, portar un suc beguda energètica o frutis secs i no deixar passar temps sense menjar després de l'exercici. Una altra precaució seria evitar ambients calurosos i humits.
  
• Intensitat: és important baixar la intensitat de l'exercici en la dona embarassada. Així, aquesta hauria de ser de baixa a moderada (de 12 a 14 –un poc dur- en l’escala de Borg del 6 al 20 per als exercicis cardiovasculars i 4-7 per als de força en l’escala OMNI-REST), i no superant les 140 ppm (pulsacions per minut) en resistència, per a què l’exercici no puga ser més "anaeròbic" (i provocar "dèficit2 d’oxigen). Preferiblement, i degut als canvis de la freqüència cardíaca durant l’embaràs, utilitzarem escales de percepcions subjectives comentades o el talk test, especialment si l'embarassada té certa experiència en exercici.
• Continguts:

1.  Tonificació muscular: l’entrenament més adequat seria el de tonificació muscular (en circuit), amb un nombre de repeticions de 8-12 fins un màxim de 15-20 amb un total de 1 a 3 sèries, sobretot en exercicis en sedestació, recuperacions d’1 a 2 minuts, velocitats d’execució moderades (2:3, 2:2) i amb un programa global (1-2 exercicis de grup muscular principal + 2-3 exercicis de CORE). En quan a la musculatura implicada, hauríem de centrar-nos en la musculatura del tren inferior (específicament dels músculs que treballaran en el part com també els músculs que rodegen els genolls, evitant exercicis de pesos lliures com l’esquat o el pes mort i especialment evitar els bots des del primer moment) i dorsal ample (per prevenir sobrecàrregues cervicals o lumbars), i amb una intensitat de moderada-baixa amb un caràcter de l’esforç màxim d’un 70%. Podem complementar el treball de dorsals amb paravertebrals i glutis per a prevenir hiperlordosis, a l’igual que l’enfortiment de la musculatura del CORE i sòl pèlvic, evitant exercicis hiperpressius (que podria augmentar la diàstiasi) o isomètrics (com per exemple la planxa on deixem recaure tot el pes)  o de força mentre aguantem la respiració; millor treballar el CORE de manera més dinàmica i en moviment Les bandes elàstiques junt al medi aquàtic, possiblement les millors alternatives. Una possible alternativa seria gastar tipus d'exercicis de CORE, Kegel... com a escafament.

2.   Resistència cardiovascular: exercicis que no tinguen risc de caigudes (per la falta de coordinació i equilibri), d’impactes reduïts (per la sensibilitat de les articulacions) i amb intensitats no superiors a 140 ppm de manera general, i de manera més específica de 145 a 160 en dones embarassades actives de 20 a 29 anys, de 140 a 156 en embarassades actives de 30 a 39 anys, de 129 a 144 en embarassades sedentàries de 20 a 29 anys, de 128 a 144 en sedentàries de 30 a 39 anys, de 110 a 131 en obeses o sobrepés de 20 a 29 anys i de 108 a 127 en obesitat o sobrepés de 30 a 39 anys. Específicament, podríem recomanar fins el 50-70% del VO2max/FCreserva o per baix del 80% en entrenades; o bé entre el 60 i 80% del a FCmaxima. Per tant, serien exercicis per baix del llindar anaeròbic.

     En aquest sentit, existeix un consens per a descartar aquells esports o exercicis que puguen crear un traumatisme al fetus com el futbol, bàsquet, vòlei, esquí, ciclisme –que no spinning-, tenis, equitació, escalada, judo, patinatge, esgrima... O d’altres com el submarinisme o busseig, o activitats per dalt dels 2000 metres d’altitud. A l’igual que esports o activitats d’esforç brusc o competitiu, així com exercicis i esports de canvis bruscos de direcció o en el que la pelvis es veja compromesa (carreres, tanques,  bots, ciclisme, equitació...). Així que les activitats aeròbiques més recomanables serien principalment la natació, i també caminar i la bicicleta estàtica. Hem d’eliminar exercicis d’impacte, tals com la carrera, per a protegir la integritat del sòl pèlvic i protegir articulacions (genolls), especialment vulnerables en aquest període.

      3. També seria adequat una adequada educació d’hàbits posturals (evitar postures sobre una sola cama, ixir del cotxe mantenint cames juntes per a després menejar-les junt a la columna com si fóra una unitat, tombar-se decúbit lateral amb un coixí entre les cames, adaptar les activitats sexuals per a evitar abducció total del maluc i evitar recolzament amb hiperextensió de canell i hiperflexió del genoll) i realitzar estiraments d’aductors d’escàpules i rotadors del muscle, d’erector espinal lumbars i cervicals, d’isquiotibials, psoas i del recte femoral.

• Exercicis: utilitzar preferiblement posicions assegudes, amb suport o gitades lateral (evitant les posicions decúbit supí -perquè sembla que podria comprimir algunes venes i restringir el fluxe sanguini al bebé- sobre tot a partir del 4t mes –per la fatiga ocasionada en mesos avançats- o decúbit pron –per llevar pressió abdominal-). En tot cas, deuríem preguntar a l'embarassada com està i com es sent en cada exercici i buscar alternatives si és necessari. Tampoc devem mantindre posicions en bipedestació estàtica prolongada (per dificultat del retorn venós). Devem també evitar el treball de la musculatura abdominal (sí en el post-part) per no augmentar la pressió abdominal, encara que açò autors como Guillermo Peña sí que recomana treballar la zona del CORE.
  

F. Mata, I. Chulvi, J. Roig, J.R. Heredia, F. Isidro, J.D. Benítez Sillero y M. Guillén del Castillo (2010).

A nivell mes específic, centrant-nos en cada trimestre en concret, recomanaríem el següent:

Primer trimestre

L’embarassada pot seguir realitzant la majoria d’activitat física que practicava abans d’estar embarassada, sempre complint les recomanacions donades. Podríem utilitzar exercicis habituals estàndard (activitats dirigides, sala de musculació...). Encara que alguns autors recomanarien activitats de molt baix impacte com caminades lentes o nordic walking o natació (sobre tot per a embarassades que s’inicien). Molta atenció i precaució a senyals d’alarma per l’alt risc d’avortament que hi ha. Per exemple, independentment si ha fet exercici abans o no, no iniciar o reprendre la carrera en l’embaràs (al ser una activitat d’impacte); i si ja s’és corredora, evitar superfícies dures, no superar les intensitats recomanades i parar cada 15 minuts (el segon i tercer mes ja no). El primer trimestre podríem incloure, d’altra banda, exercicis en decúbit supí per a tren superior, també CORE (Peña, 2013).

Segon trimestre

Hem de fer un treball més específic adaptant i modificant específicament els exercici per al treball de l’embarassada que s’utilitzaran fins al final del part, sent el medi aquàtic el més recomanable. Per exemple, en sec, exercicis decúbit lateral, exercicis en posició d’esquat “sumo”... En aigua, desplaçaments de puntes, talons, “patada” de braça en posició dorsal... També es podria recomanar caminades ràpides, “trote”, bici o natació. En qualsevol cas, exercicis en bipedestació, decúbit lateral, en quadrupèdia o sedestació serien recomanables; i quedarien prohibits exercicis decúbit pron (tombar-se sobre l’abdomen) o exercicis mantinguts en posició supina.

Tercer trimestre

El treball seria més restringit, no recomanant-se treball en l’aigua, activitats dirigides, sala de musculació..., si no més bé exercicis, si pot ser amb un acompanyant, del treball de la musculatura del sòl pèlvic (per exemple rutines de Kegel, que comparteix alguns exercicis amb el pilates, amb el ioga, o el que comúment s’ha conegut com exercicis de preparació al part), que serien molt recomanables també per al post-part. Encara que l’exercici aeròbic i moderat durant el tercer trimestre d’embaràs incrementa la freqüència cardíaca feta sense efecte perjudicials, entenent-se fins la setmana 36 un període fins on es podria treballar encara la condició física, per a passar poteriorment a un treball més de preparació específica i 'psicològica' al part (període en el que seria molt interessant que valorara el sòl pèlvic un/a fisioterapeuta especialitzat, així com també al postpart). En tot cas, durant aquest trimestre podríem recomanar exercicis de molt baix impacte amb pocs canvis posturals i evitar llargues estàncies en bipedestació.

      Com hem vist, i durant tot el part (molt important el primer trimestre), hem de tindre en compte algunes senyals d’alarma que ens poden fer interrompre el programa fins ordre del ginecòleg, com serien:

• Cefalees: mal de cap insistent i persistent, alteració de visió, vertigen o marejos inexplicable.
• Dolor en el cor o palpitacions.
• Control de la glucosa en sang (per possible diabetes gestacional).
  
• Dolor abdominal intens.
• Edema.
• Sospita d’inflamació d’alguna vena.
• Recuperació lenta de la freqüència cardíaca o tensió arterial després de l’exercici.
• Escàs augment de pes (menys d’1kg/mes en els últims dos mesos).
• Pèrdua de líquid o sagnat vaginal.
• Disminució de moviments fetal.
• Dolor en la zona dels gastrocnemis.
• Debilitat muscular.
  

 

Guillermo Peña García-Orea (2013).

Post-part

Depenent el tipus de part, l’embarassada va a tindre unes seqüeles (majors o menors) i, en principi, com a recomanació general haurem d’esperar 41 dies després del part si és natural, i si és per cesària serà el ginecòleg qui donarà l’alta per començar l’activitat física.

En el mes important al post-part, seria la pèrdua de to abdominal i distensió de la musculatura (treballar sobre tot el transvers o oblic intern), pel que recomanarem treball de la paret abdominal (també la metodologia de Kegel). El sòl pèlvic està debilitat, per hipotonia i edemes, que poden originar incontinència urinària (en l’esforç) i prolapses (desplaçament d’òrgans de la seua posició natural). També algunes articulacions (per la hiperlaxitud) es queden amb molèsties, pel que la tonificació sobre tot d’esquena o maluc seria important, i per la disminució de les varices. A nivell psicològic, certa ansietat podria ser disminuïda per l’activitat física. En definitiva, amb l’alta del ginecòleg, és molt recomanable seguir amb l’exercici físic sobre tot amb exercicis que reforcen la musculatura abdominal, la musculatura paravertebral o el sòl pèlvic (també podem treballar de manera complementària amb exercici cardiovascular i/o treball del tren superior o inferior en general, encara uns 3 mesos més o menys després de fer activitats més analítiques), sempre atenent a possibles símptomes o molèsties i una adequada recuperació. En qualsevol cas, seguiríe principi com el progressió, tal i com faríem com en qualsevol procés de readaptació.

En definitiva, podríem dir que si l’embaràs transcorre sense cap problema o contraindicació mèdica, l’exercici físic adaptat i personalitzat amb exercici cardiovascular i neuromuscular, és més que recomanable per a les dones embarassades, independentment si eren actives o sedentàries abans (Mata, 2010). Coneguent recomanacions mínimes podem aventurar-nos, amb evidència científica, a programar exercici físic en embarassades. Sí hem d’atendre a que, després del permís mèdic, hem d’utilitzar les recomanacions citades més reservades per a les dones sedentàries, i les dones actives i atletes podran mantindre el seu programa d’entrenament de manera adaptada, atenent al període de gestació en el que estan. Hem d’animar a les embarassades a realitzar exercici ja que té innombrables beneficis que repercutiran positivament durant el part i el post-part.

PD: A la pregunta (que ha fet nàixer esta xicoteta investigació) sobre si es pot córrer estant embarassada, sent ja corredora (córrer almenys uns 3 dies per setmana i almenys 20-30' per sessió i des e fa almenys uns 6 mesos) i, per tant, embarassada activa, repondríem "SÍ, sempre i quan...":

1. No tingues factors de risc associats i contraindicacions (a instàncies d'un ginecòleg).
   
2. Et fages una valoració inicial, bé en un centre especialitzat o amb ajuda d'un PARMedX (qüestionari que està en anglés). Te'l pots descarregar ací la traducción en castellà i ací l'original. Així com també una valoració del sòl pèlvic o conèixer si el cicle menstrual ha estat regular abans i si hi ha hagut pèrdues.
3. En el cas de practicar exercici físic, ESCOLTA EL TEU COS, has d’estar MOLT PENDENT de les senyal d’alarma, i en eixe cas interrompre l’exercici i acudir al ginecòleg.
4. Cuidar molt l'alimentació, que deuria ser supervisada per un metge i/o nutricionista.
   
5. Seguir recomanacions mínimes, que en el cas de córrer serien:

• La carrera no és el que més es recomana, sobre tot per la hiperlaxitud de les articulacions (sobre tot genolls fruixos) i per protegir el sòl pèlvic. Es recomanen activitats de baix impacte. Si practicaves la carrera abans, sol recomanar-se seguir amb la pràctica habitual, pel que podria no ser contraproduent, estant molt pendent de les senyal d'alarma.
  
• El primer trimestre, respectar la intensitat, freqüència, duració..., recomanats. Sobretot, prestar atenció (de nou) a les senyals d’alarma, no córrer per superfícies dures, complir intensitats i parar cada 15 minuts o inclús alternar períodes més curts de caminar i de córrer. És on més risc hi ha. Al segon trimestre també es podria recomanar (és el més indicat), si s’ha portat una bona progressió i no hi ha complicacions, complint les mateixes indicacions. Al tercer trimestre ja no correríem, provant altres activitats dalt indicades.
• El volum depén del que feia abans l'embarassada, però de manera general es podria començar ambs 2-3 dies i uns 20-30' per sessió, sempre baixant la intensitat i acompanyant l'entrenament amb sessions de força i sòl pèlvic la resta de dies.
• Podem tindre la premissa de no fer massa canvis al que es feia si s’era esportista o activa. Es pot seguir fent el que es feia habitualment, seguint les recomanacions donades.
• Podríem i deuríem complentar-ho amb altres activitats. Especialmente, aniríem reduïnt les sessions de carrera a altres de menys impate (bicicleta, el·líptica...) especialment a partir de finals del 2n trimestre; així com variant les sessions de carrera, convertint-les en CaCos (caminar-córrer). Per exemple, 5 x (3' corrent + 2' caminant).
  

 

Guillermo Peña (2013), Ejercicio físico y embarazo: Ejercicio físico de fuerza durante el embarazo y post-parto. Insituto Internacional de CIencias del Ejercicio Físico y Salud.

Guillermo Peña (2013), Ejercicio físico y embarazo: ¿Es realment saludable para ambos? Insituto Internacional de CIencias del Ejercicio Físico y Salud.

F. Mata, I. Chulvi, J. Roig, J.R. Heredia, F. Isidro, J.D. Benítez Sillero y M. Guillén del Castillo (2010).  Prescripción del ejercicio físico durante el embarazo. Revista Andaluza de Medicina del Deporte.

Curso en Últimas Tendencias en Prescripción del Entrenamiento (2014). G-SE.

Torres, G., Torres, L. y Villaverde C. (2009). Directrices en programas de actividad física durante el periodo de gestación. EI Físico de Chile.

Physical Activity Readiness Medical Examination for Pregnancy (2013). Canadian Society for Exercise Physiology.

Charlas de Lidia Romero, entrenador experta en ejercicio físico y embarazo.