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SÍNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL EN CORREDORES: PREVALENCIA, POSIBLES CAUSAS Y READAPTACIÓN

La banda iliotibial (BIT) es considerada una fuerte continuación tendinosa del tensor de la fascia lata (TFL) y del glúteo mayor, que se origina en la cresta ilíaca insertándose en el tubérculo de Gerdy de la tibia (Foch & Milner, 2014b; Fredericson & Weir, 2006; Fredericson & Wolf, 2005; Pettitt & Dolski, 2000). Principalmente, la BIT tiene una función estabilizadora lateral de la cadera y de desaceleración en el movimiento de aducción. Además, la BIT asiste al TFL como abductor de cadera así como en la estabilización anterolateral de la rodilla. Por todo ello, un incremento en la aducción de cadera y una rotación interna de la rodilla podrían producir una mayor tensión sobre la BIT (Fredericson & Weir, 2006; Brian Noehren, Davis, & Hamill, 2007).

Por otra parte, tenemos en cuenta que las fuerzas de fricción entre la BIT y el cóndilo lateral del fémur se acentúan en alrededor de los 30º de flexión rodilla (Fredericson & Wolf, 2005) lo cual ocurre en la primera mitad de la fase de contacto del gesto de carrera (Orchard, Fricker, Abud, & Mason, 1996). Por tanto, tal y como ocurre en la carrera, la flexión y extensión repetida de la rodilla implicaría que la banda iliotibial se mueva repetitivamente sobre el cóndilo lateral del fémur en dirección anteroposterior. Todo ello, agravado por diferentes factores de riesgo, podría provocar una inflamación de la banda iliotibial (Lakkol, Singisetti, & Anand, 2010) que desencadenaría en dolor en la cara lateral de la rodilla, lo cual es conocido como síndrome de la banda iliotibial (SBIT).

PREVALENCIA DE SBIT EN CORREDORES

La lesión por sobreuso más común en corredores sería el síndrome del dolor patelofemoral seguida por el SBIT (Taunton et al., 2002), aunque en algunos estudios en maratonianos se establecido el SBIT como la lesión con mayor prevalencia (Fredericson & Misra, 2007). En todo caso, el SBIT representaría alrededor de un 12- 22% (Fredericson & Weir, 2006; Taunton et al., 2002) de las lesiones por sobreuso en corredores siendo más común en el sexo femenino (Taunton et al., 2002) y la causa más común de dolor lateral en la rodilla (Brian Noehren et al., 2007). En consecuencia, entendemos el SBIT como una lesión común en corredores.

FACTORES DE RIESGO

El origen o causas de la presencia de lesiones se entiende actualmente como algo multifactorial (Lakkol etal., 2010). Así, el origen de SBIT se ha atribuido a la interacción de factores de riesgo como el excesivo volumen de carrera o el aumento brusco de éste, la poca experiencia en carrera a pie, desequilibrios en la longitud de las piernas, pies cavos, debilidades de determinados grupos musculares, correr por superficies inclinadas (o siempre en el mismo sentido), calzado inapropiado, poca flexibilidad de los músculos de la cadera (Paluska, 2005) o correr en pendiente descendente (Lakkol et al., 2010). En todo caso, el SBIT se ha asociado de forma muy común a una carga repetitiva sobre la rodilla por una flexión y extensión de ésta en combinación con una tensa banda iliotibial (Brian Noehren et al., 2007), lo cual indicaría el rol principal de los aspectos biomecánicos como factores de riesgo determinantes en la aparición de SBIT (Ferber, Noehren, Hamill, & Davis, 2010; Paluska, 2005).

De este modo, aunque diversos factores de riesgo han sido propuestos en la literatura científica, se ha sugerido que los corredores con mayor predisposición de sufrir SBIT son aquellos que están inmersos en una fase de cargas altas de entrenamiento y a menudo manifiestan debilidad en los abductores de cadera (Fredericson & Weir, 2006). Por ello, parece claro que tanto los factores biomecánicos como los errores de entrenamientos serían los dos factores de riesgo principales en la aparición de SBIT (Paluska, 2005), los cuales van a tener un papel mayoritariamente relevante en nuestra actuación.

Errores de entrenamiento

La falta de trabajo de contenidos como la fuerza se ha entendido como un error de entrenamiento (Taunton etal., 2002), aunque principalmente este concepto hace referencia a una inadecuada prescripción en la orientación y en la magnitud de la carga. Es por ello que realizar un excesivo volumen de carrera así como incrementar la carga de entrenamiento de manera brusca serían factores de riesgo de lesión en corredores (Nielsen, Buist, Sørensen, Lind, & Rasmussen, 2012), lo cual aumentaría el riesgo de padecer SBIT. De hecho, en un estudio (Messier & Pittala, 1988) se vio que aquellos corredores que sufrieron dicha lesión realizaban un mayor kilometraje semanal -media de 49,6 km- que el grupo control -media de 42,4 km semanales-. Por otro lado, sabemos que correr con una mayor fatiga genera mayor abducción de cadera lo cual es un factor de riesgo en el SBIT (Dierks, Manal, Hamill, & Davis, 2008), y ello tendría relación con un volumen excesivo o poco tolerable por el atleta.

Por otra parte, se ha visto que las fuerzas de impacto y la fuerzas de frenado son hasta un 54% y un 75% mayores que corriendo en llano, respectivamente (Gottschall & Kram, 2005), además de que el rol del trabajo excéntrico de la musculatura se acentúa y hay un aumento del daño muscular (Gimenez, Arnal, Samozino, Millet, & Morin, 2014). Asimismo, la carrera cuesta abajo predispone a una mayor fricción de la BIT con el cóndilo lateral del fémur, ya que el ángulo de rodilla en la pisada se reduce (Orchard et al., 1996). Por tanto, el perfil de carrera descendente favorecería a la aparición de SBIT.

Adicionalmente, se ha sugerido que a ritmos más rápidos se podría tener menor probabilidad de causar o agravar el SBIT, ya que la rodilla se flexionaría por encima de los grados en los cuales sucede la fricción de la BIT con el cóndilo lateral del fémur (Orchard et al., 1996). De hecho, parece ser que en función del tipo de entrenamiento y/o nivel del corredor estaría más predispuesto a un tipo de lesión que a otra según el volumen o la intensidad de entrenamiento (Nielsen, Nohr, Rasmussen, & Sørensen, 2013). Así, parece que lesiones como el síndrome del dolor patelofemoral, síndrome de la banda iliotibial y tendinopatía rotuliana estarían asociadas con el volumen de entrenamiento; mientras que lesiones como la tendinopatía Aquílea, fascitis plantar o lesiones en los gastrocnemios estarían asociadas a una mayor intensidad (ritmo) de entrenamiento (Nielsen et al., 2013), lo que parece corroborarse puesto que parece que las lesiones más comunes entre corredores ultramaratonianos serían el síndrome del dolor patelofemoral, síndrome de la cintilla iliotibial, el síndrome del estrés tibial y las fracturas por estrés -generalmente en el pie, tibia y fémur- (Khodaee & Ansari, 2012).

Por todo ello, una prioridad será manejar tanto la magnitud como la orientación de la carga de entrenamiento atendiendo a lo anteriormente citado.

Factores biomecánicos

Puesto que las funciones de la banda iliotibial son estabilizar lateralmente la cadera y la rodilla y resistir la aducción de cadera y la rotación interna de rodilla, cabe pensar que una mecánica anormal tanto a nivel de cadera, de la propia rodilla así como del pie podrían influenciar en el desarrollo del SBIT. De esta forma, la aparición del SBIT se ha asociado con movimientos excesivos de la pelvis y del tronco en el plano frontal (Foch & Milner, 2014) así como con un mayor pico en el momento de inversión del pie (Ferber, Kendall, & McElroy, 2010). Concretamente, el desarrollo del SBIT parece estar relacionado con un aumento del pico de aducción de cadera incrementado y una rotación interna de rodilla, lo cual de manera combinada incrementaría la tensión comprimiendo el tejido graso inervado situado entre el cóndilo lateral del fémur y la propia BIT (Brian Noehren et al., 2007). Además, esto estaría favorecido por una caída pélvica contralateral así como la flexión lateral del tronco del lado de apoyo que a su vez incrementaría la tensión sobre los algunos tejidos como la BIT (Foch & Milner, 2014b). En consecuencia, a pesar de que en la literatura se han encontrado resultados que no apoyan esta hipótesis (Foch & Milner, 2014), en una revisión sistemática sobre la temática (Louw & Deary, 2014) se sugiere que una mayor rotación interna de la articulación de la rodilla y mayores ángulos en la aducción de la cadera pueden desempeñar un papel relevante en la etiología del SBIT. De esta manera, el trabajo de los grupos musculares encargados de limitar los movimientos en el plano frontal del tronco, la pelvis y la rodilla estarían incluidos en un proceso de readaptación de dicha lesión.

En este sentido, la falta de fuerza y concretamente en los aductores de cadera ha sido asociado con una mayor abducción de cadera (Dierks et al., 2008) y de manera general con las lesiones por sobreuso en corredores (Niemuth, Johnson, Myers, & Thieman, 2005) así como de manera específica con el ITBS (Niemuth etal., 2005). Específicamente, en el gesto de la carrera a pie es trascendental que la musculatura glútea lateral –TFL, glúteo medio y glúteo menor- funcionen correctamente, puesto que en la fase de frenado se alargarán excéntricamente mientras estabilizan la pelvis y controlan la aducción del fémur (Fredericson & Wolf, 2005; Louw & Deary, 2014). Por tanto, el trabajo de dicha musculatura será fundamental en el proceso de readaptación.

Por otra lado, los corredores con SBIT podrían inclinar más el tronco hacia la pierna de apoyo lo que podría estar asociado con una falta de flexibilidad de la banda iliotibial (Foch, Reinbolt, Zhang, Fitzhugh, & Milner, 2015). De hecho, se ha indicado un rango de movimiento (ROM) menor de la cadera en la aducción así como en plano frontal en corredores lesionados con SBIT respecto a corredores sanos (Grau et al., 2011). Por ende, con el objetivo del incremento del ROM de cadera, se han propuesto estrategias de estiramiento y de masaje de la BIT y de los abductores de cadera (Fredericson & Weir, 2006) así como de los isquiosurales, músculos de la pantorrilla y flexores de cadera como tratamiento del SBIT (Grau et al., 2011). Además, en un reciente estudio (Shen, Mao, Zhang, Sun, & Song, 2019), se han sugerido la excesiva inclinación del tronco y 'tilt' anterior de cadera como factores de riesgo de sufrir SBIT, lo que daría importancia también al trabajo del control postural.

Con todo lo anterior, parece claro que la intervención en la readaptación del SBIT debería atender a controlar especialmente los movimientos del plano frontal a través de estrategia de fortalecimiento, estiramiento y reeducación (Noehren et al., 2007). De esta manera, un programa de readaptación de esta lesión progresará desde el tratamiento para la reducción de la inflamación aguda para seguidamente pasar a un programa de flexibilidad y fortalecimiento de los abductores de cadera para aliviar la contractura del tejido blando, y finalmente en una reprogramación y educación del gesto de carrera apropiado para prevenir la recidiva (Brotzman & Masnke, 2011).

PROGRAMA DE READAPTACIÓN

Fase I o Fase Aguda

En esta fase inicial el objetivo principal es reducir la inflamación y producir un alivio en cuanto al dolor. Se podría aplicar hielo una durante 10 minutos 3-4 veces al día o usar antiinflamatorios durante la primera semana (Fredericson & Weir, 2006). Cuando el paciente pueda realizar abducciones de cadera de decúbito lateral sin molestia o dolor, podría ser indicativa de pasar a la siguiente fase (Fredericson, Guillet, & DeBenedictis, 2000). En todo caso, todas estas u otras estrategias serían recomendadas, realizadas o supervisadas por el equipo médico.

Por otra parte, en esta fase realizaríamos actividades como la natación usando solo brazos utilizando un pool buoy entre las piernas (Fredericson & Weir, 2006) u otras que impliquen los miembros superiores (p.e. ergómetro de miembros superiores), así como ejercicio de fuerza del tren superior, core y ejercicios de miembros inferiores que impliquen flexión de rodilla igual o menor a 20º (p.e. flexiones plantares). De cualquier modo, evitaríamos ejercicios u otras modalidades que impliquen trabajar en rangos de flexión de rodilla de alrededor de 30º donde se exacerba el dolor (p.e. ciclismo).

Fase II o Fase Subaguda

En esta segunda fase será un prioridad empezar a reeducar las anormalidades biomecánicas que agravan el SBIT. Podremos empezar a realizar ejercicios de estiramientos, fundamentalmente de los grupos de la cadera y especialmente del complejo del TFL y la BIT y con 3 series contracciones de 7 segundos seguidas por 15 segundos de estiramiento (Fredericson & Wolf, 2005). Otras estrategias a tener en cuenta serían reducir las restricciones miofasciales de la parte lateral de la cadera y muslo, eliminando así posibles puntos gatillo, contracturas musculares o adhesiones, lo cual se podría hacer de manera manual añadiendo además (auto) masajes con el foam roll (Fredericson & Weir, 2006). Esta fase terminará cuando las restricciones miofasciales y queden resueltas. Nos ayudaremos de los Test de Thomas y Ober para corroborar rangos de normalidad.

Además, a los ejercicios realizados en la fase anterior, incorporaríamos ejercicios que refuercen el zona del core (especialmente los ejercicios conocidos como “anti-flexión lateral”) haciendo énfasis en una correcta posición de la pelvis; ejercicios de propiocepción y de la musculatura del pie (especialmente los músculos inversores); así como también estiramientos dinámicos y neurodinámicos y de la cadena fascial lateral; y fortalecimiento con ejercicios que impliquen los miembros superiores. Todo ello bajo la premisa del no dolor o molestia.

Por último, ya en esta fase recomendaríamos visita al podólogo, puesto que la mecánica del pie está altamente relacionada con la mala alineación de las demás articulaciones en la carrera, lo cual es una factor de riesgo para el SBIT.

Fase III o Fase de Recuperación y Fortalecimiento

En esta fase, se incorporará a lo anterior, de manera fundamental, un fortalecimiento de la musculatura abductora de la cadera (Fredericson & Weir, 2006) así como de los grupos musculares del muslo y de la cadera en general (Brotzman & Masnke, 2011). Empezaríamos con ejercicios locales de cadena abierta para ir progresando a ejercicios de cadena cerrada, además de ir integrando ejercicios excéntricos, ejercicios en los tres planos de movimiento y patrones de movimiento representativos del gesto de carrera. Empezaríamos con 5 a 8 repeticiones y gradualmente aumentar hasta 2-3 series de 15 repeticiones con ambas piernas, no sólo con la sintomática (Fredericson & Weir, 2006). Iríamos retesteando fundamentalmente a través del Single Leg Squat, el test de Thomas, Test de Ober y la extensión de cadera en prono (propuesta de Janda). Cuando se obtengan rangos de normalidad en esto test, la técnica en los ejercicios sea adecuada y la percepción de dolor del paciente sea nula, se podría progresar a la siguiente fase.

Fase IV o Fase de Retorno a la Carrera

Aunque depende de varios aspectos como la severidad y las condiciones de la lesión, la mayoría de pacientes pueden volver a realizar carrera a pie en unas 6 semanas (Fredericson & Weir, 2006) incluso a partir de las 4 semanas cuando la carrera es asintomática (Brotzman & Masnke, 2011). Por ende, ya en esta fase podríamos probar a empezar con la carrera a pie siempre con volúmenes por debajo de los cuales haya síntomas. Además, seguiríamos progresando con los ejercicios de corrección biomecánica y fortalecimiento de la fase anterior.

De manera general, un corredor afectado por el SBIT podría volver a reiniciar la carrera a pie cuando puedan realizar ejercicios de fortalecimiento tanto en cadena abierta como cerrada con una técnica correcta y sin dolor (Fredericson & Weir, 2006). Se podría recomendar correr en días alternos y el volumen dependería del propio corredor, dolor, etc. A pesar de que sabemos que las carreras a ritmos altos podría disminuir la fricción de la BIT sobre el cóndilo del fémur (Orchard et al., 1996) y a pesar de que algunos autores recomiendan sprints “fáciles” durante esta fase (Fredericson & Weir, 2006), optaríamos por manejar la carga a través de la percepción de molestia/dolor del propio deportista y de la limitación del volumen, puesto que entendemos que realizar carrera de alta intensidad aumentaría las fuerzas de impacto (Hreljac, 2004) agravado por haber estado un tiempo sin correr, pudiendo causar otro tipos de lesiones.

Además, en esta fase y en la propia realización del entrenamiento de carrera, optaríamos por un programa de reprogramación del gesto y de corrección biomecánica. De hecho, un programa de retraining o reprogramación del gesto de carrera es recomendada para diferentes lesiones, entre ellas el SBIT (Barton et al., 2016). En un estudio (Noehren, Scholz, & Davis, 2011) hubo reducciones estadísticamente significativas de la caída pélvica contralateral y la aducción de cadera en un programa de 8 sesiones (las 4 últimas sesiones retirando progresivamente el feedback) en el que se proporcionaba feedback a tiempo real de estas mismas variables, entre otras. Esto se podría lograr también con feedback a través de un espejo. En un estudio (Willy, Scholz, & Davis, 2012) las participantes eran instruidas a correr “separando las rodillas y que las rótulas apuntaran hacia delante” y “apretando los glúteos”. Esto logró disminuir los picos de aducción de cadera, la caída pélvica contralateral y el momento de aducción de cadera durante la carrera, lo cual sería beneficioso para la reprogramación del gesto de carrera y en la readaptación y prevención de recidiva en el SBIT.

Así, podríamos empezar con una frecuencia de carrera de 2 días semanales y volúmenes de carrera con ratios 1:1 de caminar:correr con duraciones de carrera no mayores a 15-20 minutos totales y periodos inferiores a 2 minutos. En las 4-5 semanas posteriores, y sin sobrepasar un aumento del 10% en el volumen de carrera (Nielsen etal., 2012) y siempre a través de su percepción del dolor, se iría incrementando el ratio de caminar:correr con la idea de llegar a la frecuencia de 3 sesiones por semana y a los 20-30 minutos continuos.

De todas formas, tendríamos en cuenta:

  • Variar el sentido de la marcha o evitar el lado en el que haya dolor (Fredericson & Weir, 2006)

  • Usar un calzado apropiado calzado (no duro) y correr por una superficie no dura y sin inclinaciones (Brotzman & Masnke, 2011).

  • Iniciar la sesión con estiramientos dinámicos (Brotzman & Masnke, 2011).

  • Evitar pendientes descendentes (Brotzman & Masnke, 2011).

  • Volúmenes de entrenamiento más bajos de lo habitual y atendiendo a la escala de percepción del dolor (Mascaró et al., 2018) para ajustar la dosis: no más de 3 durante el ejercicio y no estar peor a la mañana siguiente.

  • Evitar correr con fatiga para no acentuar patrones de carrera erróneos (Dierks et al., 2008).

  • Progresar con ejercicios específicos de técnica de carrera para la reeducación del gesto.

  • Finalmente, y a partir de la incorporación de carrera en el entrenamiento, la reincorporación a la competición se realizaría de manera progresiva estableciendo ratios de relación carga aguda:crónica específicos para deportes de resistencia (Johnston, Cahalan, O’Keeffe, O’Sullivan, & Comyns, 2018).

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Etiquetas: lesiones, prevencióndelesiones, prevención de lesiones, trailrunning, readaptación

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